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今回ご登録いただいた情報の基づいてアンケートご案内のメールや、
商品券・プレゼントのお届けなどさせていただきます。
お間違いのないようにお気をつけご記入ください。

■メールアドレスを記入してください。※必ずご記入ください。

       

■ご確認:再度メールアドレスを記入してください。※必ずご記入ください。

       

■パスワード:お好きな名前を半角英数字でご記入ください。
 ※必ずご記入ください。マイページへのログインに必要です。後で変更も可能です。

       

■ニックネーム:
  アンケートのお答や意見をホームページなどで公表する際に
  利用させていだだきます。漢字・ひらがななど自由に設定できます。

       

■お名前や住所をお聞きします。対象となるアンケートのご案内や、
  商品券やプレゼントの送付に必要となります。お間違いのないようにご記入ください。



■お名前・性別・生年月日

お名前:    ※フルネームでご記入ください。

か な:   

性 別: 男性 女性


生年月日:  


■ご住所・お電話番号



郵便番号    (半角英数字000-0000とご記入ください。)

住所:     (市区町村、番地など)

マンション:  (マンション名など)

電話番号:ご連絡が可能なお電話番号をご記入ください。

 
※半角英数字で、000-0000-0000 とご記入ください。

携帯番号 自宅番号


■ご結婚はされていますか?
    既婚   独身
■ご職業は:(下記の当てはまる項目を1つ選んでお答えください)
    会社員/公務員
    専業主婦
    パートタイム
    自営業
    学生
    その他

■車の免許はお持ちですか?(下記の当てはまる項目を1つ選んでお答えください)
    免許を持っていて、車も所有している
    免許を持っているが、車は所有していない
    免許を持っていない

■現在お住まいの形態をおこたえください。
  (下記の当てはまる項目を1つ選んでお答えください))
    持家(戸建)
    持家(集合住宅
    借家(戸建)
    借家(集合住宅)
    寮・社宅
    その他(該当なし)

■同居の人数をおしえてください。:(どれか一つ)
    1人(自分のみ)
    2人
    3人
    4人
    5人
    6人以上

■ご本人以外の家族構成を教えてください。:(当てはまるものすべて)
    子供はいない           乳児(0歳)
    幼児(1〜2歳)         未就学児(3〜6歳)
    小学校低学年(1・2年)     小学校中学年(3・4年)
    小学校高学年(5・6年)     中学生
    高校生              専門学校生
    大学生・短大生          大学院生
    社会人(現在無職の方や専業主婦の方も含まれます。)
    シニア(60歳以上)でお仕事を持っている。
    シニア(60歳以上)で現在お仕事をされていない。

■ご趣味・興味のあることはなんですか?:(当てはまるものすべて)
    料理・グルメ      ファッション
    暮らし・住まい     スポーツ
    旅行・温泉レジャー   習い事・カルチャー
    健康          美容・ダイエット
    医療・介護       育児・教育
    ペット         パソコン・携帯など
    その他(上記に当てはまらないもの)

■アンケートの参加意向:

アンケートには3つのタイプがあります。参加いただけると思われタイプを、
  (ご希望いただくもの全てお答えください。)
    1・メールのみのアンケートに参加可能(2〜50ポイント)
    2・郵送書類でのアンケートも可能(500〜1000ポイント
    3・座談会など、直接お会いしてのアンケートも可能(3000〜5000ポイント)

■くらしくアンケートサイトをお知りになったきっかけは :
  (当てはまるもの全てお答えください。)
    ホームページ
    チラシ・ポスター
    地域コミュニティ誌
    友人・知人から紹介された
    その他


ご記入お疲れ様でした。

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